코로나바이러스감염증-19 관련 대회 참가자 확인표

확인표 작성의 목적은 국가 지침에 따라 코로나바이러스감염증-19 감염증의 위험도를 확인하고 안전에 필요한 경우를 파악하기 위해서입니다. 국가 지침에 따른 고위험군을 확인하기 위한 목적으로만 사용되며 수집일로부터 1년 후 폐기됩니다. 번거로우시겠지만 모두의 안전을 위하여 협조 부탁드립니다.

작성일시 :  2020년      월       일

소    속 :

연락처 (전화번호) :

직    위 : ( 감독 , 코치 , 선수 ) ※해당란 ‘O’ 표

증상

□ 발열(37.5 도 이상) / □ 기침 / □ 호흡곤란 / □폐렴 / □가래 / □ 인후통 / □근육통(몸살 기운)

증상 발생일:          년       월       일

□ 해당 없음

2. 상황 (여행력 및 방문력은 최근 21일 이내를 기준으로 함)

□ 해외여행력 (국가명 기입 :                       )  귀국일 :       년       월       일

□ 해외여행력이 있는 자와 접촉력 (최종 노출일:        월      일 /

해외여행력 있는 자의 격리해제일:     월      일)

□ 국내 유행지역 방문력 ( □대구, □이태원, □고위험지역(방문기간 기입 :                    ) )

□ 국내 유행집단과 연관성

( □대구·경북지역 요양병원/요양원, □신천지, □이태원, □기타(방문사유 기입 :               ) )

□ 의료기관 방문력 (기관명 기입 :                                 )

□ 확진자와 동선 중복여부(방문장소 :                             / 노출일 :     월      일 )

□ 코로나바이러스감염증-19 확진 경험

최초 양성일 :       월       일 / 격리해제일 :      월      일

□ 확진환자와 접촉력(자가격리 또는 능동감시 대상)

최초 양성일 :       월       일 / 격리해제일 :      월      일 /

최종 코로나 19 PCR 검사일 :     월     일

□ 해당 없음

3. 투약력

□ 해열제, 소염진통제 및 감기약(복용 기간 :　　　 　　　　~                    )

□ 해당 없음

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개인정보 수집⋅활용 동의서	성명, 성별/나이, 연락처, 소속
수집하는 개인정보의 항목	코로나바이러스감염증-19 의심환자 파악을 위해 사용하며 이외의 용도로는 사용하지 않음
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개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	대회참가를 위한 안전관련 사항을 시행하는데 필요한 최소한의 정보에 해당하므로, 상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 수 있고 동의 거부에 따른 불이익은 없으나, 혹시 확진자가 발생할 경우 관련법에 의하여 불이익이 있을 수도 있습니다.
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